O automonitoramento e a saúde móvel melhoram o controle da pressão arterial

Avaliação do controle da hipertensão entre adultos que participam de um programa de autogerenciamento da pressão arterial com tecnologia móvel

Autores: Tomer Gazit, PhD1; Michal Gutman, BSc1; Alexis L. Beatty, MD, MAS2

Fonte: Jornal da Associação Médica Americana

‍

Pontos principais

Questão: O envolvimento com um programa de autogerenciamento da pressão arterial com tecnologia móvel está associado ao controle da pressão arterial a longo prazo?

Resultados: Nesse estudo de coorte de 28.189 adultos norte-americanos com pressão arterial elevada ou hipertensão que participaram de um programa de autogerenciamento da hipertensão com um monitor de pressão arterial e um aplicativo de smartphone conectado com treinamento digital com base clínica, a maioria dos participantes alcançou e manteve a pressão arterial mais baixa durante um período de acompanhamento que durou até 3 anos.

Significado: Esses resultados sugerem que os programas de autogerenciamento da hipertensão com tecnologia móvel podem ser úteis para o monitoramento e controle da pressão arterial no mundo real.

‍

Resumo

Importância - Não está claro se os programas de autogerenciamento da hipertensão com tecnologia móvel estão associados ao controle da pressão arterial (PA).

Objetivo - Examinar se o envolvimento com um programa de autogerenciamento da hipertensão com um monitor de PA e um aplicativo de smartphone conectado com treinamento digital com base clínica estava associado ao controle da PA durante um período de acompanhamento de até 3 anos.

Projeto, ambiente e participantes - Este estudo de coorte inscreveu adultos norte-americanos com PA elevada ou hipertensão entre 1º de janeiro de 2015 e 1º de julho de 2020. O programa de autogerenciamento da hipertensão foi fornecido pelo plano de saúde do empregador do participante (ou de seu cônjuge).

Exposições - Envolvimento com o programa, definido pelo número médio de sessões de aplicativos.

Principais resultados e medidas - PA sistólica e diastólica medida por um monitor de PA liberado pela US Food and Drug Administration, com categorias definidas como normal (PA sistólica, 120 mm Hg), elevada (PA sistólica, 120-129 mm Hg), hipertensão estágio 1 (PA sistólica, 130-139 mm Hg) e hipertensão estágio 2 (PA sistólica 140 mm Hg). Outras medidas incluíam idade, gênero, depressão, ansiedade, diabetes, colesterol alto, tabagismo, região geográfica, índice de privação de área, peso informado pelo próprio indivíduo e atividade física medida por dispositivo (passos por dia).

Resultados - Entre 28.189 participantes (mediana [IQR] de idade, 51 [43-58] anos; 9.424 mulheres [40,4%]; 13.902 homens [59,6%]), a mediana (IQR) da PA sistólica basal foi de 129,5 mm Hg (120,5-139,6 mm Hg) e a PA diastólica foi de 81,7 mm Hg (75,7-88,4 mm Hg). A média da PA sistólica em 1 ano melhorou pelo menos 1 categoria para 495 dos 934 participantes (53,0%) com PA elevada no início do programa, 673 dos 966 (69,7%) com hipertensão no estágio 1 no início do programa e 920 dos 1075 (85,7%) com hipertensão no estágio 2 no início do programa. Os participantes do programa por 3 anos tiveram uma redução média (SEM) da PA sistólica de 7,2 (0,4), 12,2 (0,7) e 20,9 (1,7) mm Hg em comparação com a linha de base para aqueles que começaram com hipertensão elevada, hipertensão estágio 1 e hipertensão estágio 2, respectivamente. Um maior envolvimento foi associado a uma PA sistólica mais baixa ao longo do tempo (grupo de alto envolvimento: 131,2 mm Hg; IC 95%, 115,5-155,8 mm Hg; grupo de engajamento médio: 133,4 mm Hg; IC 95% 116,3-159,5 mm Hg; grupo de baixo engajamento: 135,5 mm Hg; IC 95%, 117,3-164,8 mm Hg; P . 001); esses resultados persistiram após o ajuste para idade, gênero, depressão, ansiedade, diabetes, colesterol alto, tabagismo, classificação do índice de privação de área e região dos EUA, que foi parcialmente mediado por maior atividade física. Uma PA muito alta (PA sistólica de 180 mm Hg) foi observada 11.637 vezes em 3.778 participantes. Um maior envolvimento foi associado a um menor risco de PA muito alta; a probabilidade estimada de uma PA muito alta foi maior no grupo de baixo envolvimento (1,42%; IC 95%, 1,26%-1,59%) em comparação com o grupo de médio envolvimento (0,79%; IC 95%, 0,71%-0,87%; P.001) e o grupo de alto envolvimento (0,53%; IC 95%, 0,45%-0,60%; P.001 para comparação com ambos os grupos).

Conclusões e relevância - Os resultados deste estudo sugerem que um programa de autogerenciamento da hipertensão com tecnologia móvel pode apoiar o controle da PA em longo prazo e a detecção de PA muito alta. Esses programas podem melhorar o monitoramento e o controle da PA no mundo real.

‍

Introdução

Aproximadamente 47% dos adultos norte-americanos são hipertensos, e estima-se que apenas 22% dos indivíduos com hipertensão tenham um controle adequado da pressão arterial (PA).1 O automonitoramento da PA foi proposto como uma intervenção para obter um melhor controle da PA.2 No entanto, estudos sugerem que o automonitoramento da PA sozinho é insuficiente para reduzir a PA sem outras co-intervenções, como aconselhamento sobre estilo de vida.3

As intervenções de tecnologia móvel podem ser usadas para promover o autocontrole da PA e oferecer orientação automatizada sobre o estilo de vida.4 Estudos sugerem que as intervenções de tecnologia móvel estão associadas à redução da PA sistólica e da PA diastólica.5-7 No entanto, as intervenções anteriores foram heterogêneas e há poucas evidências reais sobre o envolvimento ou os efeitos de longo prazo.4-7 Além disso, não se sabe se as intervenções de tecnologia móvel podem identificar indivíduos com PA muito alta.

O Hello Heart é um programa de autogerenciamento da hipertensão com um monitor de pressão arterial e um aplicativo para smartphone conectado (app). A participação no programa está associada à redução da PA por até 22 semanas.8 Em uma grande população de indivíduos com PA elevada ou hipertensão, investigamos se o envolvimento com o programa de autogerenciamento da hipertensão estava associado ao controle da PA por um período de até 3 anos, bem como ao risco de PA muito alta. Nossa hipótese foi que um maior envolvimento estaria associado ao controle da PA e a um menor risco de PA muito alta.

‍

Métodos

Desenho do estudo e participantes

Este é um estudo de coorte de participantes que usam um programa de autogerenciamento da hipertensão por meio do plano de saúde baseado no empregador do participante (ou de seu cônjuge), inscritos em qualquer momento entre 1º de janeiro de 2015 e 1º de julho de 2020, nos Estados Unidos. Indivíduos com um diagnóstico ou um pedido de seguro de PA elevada ou hipertensão e/ou um pedido de farmácia para um medicamento para o tratamento ou controle da hipertensão foram convidados a se inscrever no programa por meio de cartões postais enviados pelo correio, comunicações de promoção no local e/ou comunicações no portal on-line do pacote de benefícios do empregador. A participação foi voluntária, e os participantes assinaram termos de serviço e contratos de política de privacidade especificando que seus dados não identificados poderiam ser usados para pesquisa. Os critérios de inclusão exigiam que o indivíduo (ou cônjuge) fosse funcionário (ou cônjuge) de uma das 21 empresas participantes do programa e que registrasse pelo menos duas medições de PA no aplicativo a qualquer momento durante o período do estudo. Todos os dados dos participantes foram desidentificados e criptografados de forma segura. O programa está em conformidade com o Health Insurance Portability and Accountability Act. Esse estudo de risco mínimo de desidentificação foi aprovado como isento, e uma dispensa de consentimento informado foi concedida pelo conselho de revisão institucional do WCG. Esse estudo de coorte é relatado de acordo com a diretriz de relatório Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology(STROBE).9

Tecnologia

O programa de autogerenciamento da hipertensão incorpora um monitor de pressão arterial habilitado para Bluetooth aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA (manguitos de pressão arterial Zewa UAM-910BT, Zewa UAM-900T ou A&D UA-651BLE) emparelhado com um aplicativo de smartphone. Os participantes monitoram sua PA, peso e atividade física por meio de dispositivos móveis pessoais. O software incorpora lembretes de adesão à medicação e treinamento digital com base clínica para promover mudanças no estilo de vida (intervenções não farmacêuticas recomendadas pelas diretrizes para o controle da PA) usando algoritmos baseados em padrões de uso para personalizar cada indivíduo. O programa de autogerenciamento da hipertensão foi projetado para maximizar o envolvimento do usuário ao incorporar as práticas recomendadas de saúde móvel, incluindo facilidade de uso, gamificação, inteligência artificial, compreensão direta e clareza. O aplicativo organiza os dados médicos em uma plataforma móvel centralizada e permite que os participantes se conectem remotamente ao registro eletrônico de saúde de seus médicos para preencher automaticamente os dados laboratoriais e de uso de medicamentos. A interface do usuário está disponível em inglês e espanhol.

Medidas

A pressão arterial basal dos participantes foi classificada pela média da PA sistólica durante a primeira semana: (1) normal, PA sistólica inferior a 120 mm Hg; (2) elevada, PA sistólica entre 120 e 129 mm Hg; (3) hipertensão estágio I, PA sistólica entre 130 e 139 mm Hg; ou (4) hipertensão estágio 2, PA sistólica igual ou superior a 140 mm Hg. Qualquer PA sistólica igual ou superior a 180 mm Hg foi considerada uma PA muito alta.

Para avaliar a PA ao longo do tempo, avaliamos a mediana da PA sistólica e diastólica nos seguintes momentos: primeira semana (semana 0) e depois de 2 (semanas 1-2), 4 (semanas 3-4), 6 (semanas 5-6), 12 (semanas 11-12), 26 (semanas 24-27), 52 (semanas 48-55), 104 (semanas 96-111) e 155 (semanas 148-163) semanas a partir da primeira leitura da PA. Como os participantes se inscreveram no programa em momentos diferentes, a duração do acompanhamento não foi a mesma para todos os participantes, e nem todos os participantes forneceram dados para todos os pontos de tempo. Não analisamos os dados além de 163 semanas.

O envolvimento do participante com o programa foi classificado pelo número de sessões em que o participante se envolveu com o aplicativo durante os pontos de tempo de medição de PA definidos. O número de sessões em cada ponto de tempo foi normalizado e a média dos pontos de tempo foi calculada para formar uma pontuação geral de envolvimento do usuário. Essa pontuação foi aplicada como uma variável contínua e como uma variável categórica, agrupando-a usando o algoritmo K-means em três grupos: grupos de baixo, médio e alto envolvimento (eMethods no Suplemento).

Os dados demográficos foram coletados quando os participantes fizeram o download inicial do aplicativo e incluíram idade, sexo, localização geográfica e relacionamento (funcionário ou cônjuge). As comorbidades dos participantes, incluindo depressão, ansiedade, diabetes, colesterol alto e tabagismo, foram autorrelatadas no aplicativo. O índice de privação de área foi definido pelo Neighborhood Atlas da Universidade de Wisconsin e dividido em quintis.10 As regiões dos EUA (Nordeste, Centro-Oeste, Oeste ou Sul) foram definidas pelo US Census Bureau.11

O peso e a altura foram informados pelo próprio usuário no aplicativo. O índice de massa corporal (IMC; calculado como o peso em quilogramas dividido pela altura em metros ao quadrado) foi estimado com base no peso e na altura informados pelo usuário. A atividade física foi um recurso adicionado durante o período do estudo e, portanto, os dados não estavam disponíveis para todos os participantes. A atividade física foi monitorada por passos diários, que foram coletados pelos aplicativos Apple Health (iOS) ou Google Fit (Android).

Análise estatística

O tamanho da amostra foi determinado pela inclusão de todos os participantes registrados durante o período do estudo que atendiam aos critérios de inclusão. Um modelo misto, com PA sistólica ou diastólica como variável dependente, tempo desde a primeira medição da PA e grupo de engajamento como variáveis fixas e empresa como variável aleatória, foi realizado com e sem ajuste para covariáveis de idade, gênero, depressão, ansiedade, diabetes, colesterol alto, tabagismo, classificação do índice de privação de área e região dos EUA para participantes com PA elevada ou hipertensão. Não houve efeitos aleatórios em nível de participante. Os valores de PA ausentes foram considerados como valores ausentes no modelo de efeito misto. Realizamos a imputação múltipla para dados ausentes em covariáveis usando um imputador iterativo, modelando cada variável com valores ausentes como uma função de outras variáveis em um modo round-robin. Como a magnitude da associação do tempo muda com o tempo, realizamos modelos lineares mistos específicos para dois intervalos de tempo diferentes: semanas 0 a 12 e semanas 26 a 156.

Para avaliar a associação entre engajamento e PA muito alta, modelamos a probabilidade de PA muito alta usando um modelo misto com o grupo de engajamento como variável fixa e a empresa como variável aleatória, com e sem ajuste para idade, gênero, depressão, ansiedade, diabetes, colesterol alto, tabagismo, classificação do índice de privação de área e região dos EUA. O controle da PA após uma PA muito alta foi avaliado calculando-se a porcentagem de participantes com uma redução subsequente da PA nos 10 dias seguintes, incluindo apenas os participantes com pelo menos uma medição dentro de 10 dias de PA muito alta. Para avaliar a associação entre um aumento gradual da pressão arterial e a PA muito alta, foi analisado um modelo misto generalizado (distribuição de Poisson), com a porcentagem de participantes com PA muito alta (no mês seguinte ao aumento da PA sistólica) como variável dependente (número de medidas de PA muito alta como meta e log do número de medidas totais como compensação adicional), número de PAs medidas durante o período de 3 semanas como variável fixa independente e participantes como variável aleatória.

Para avaliar a associação do peso com a redução da PA, usamos um modelo misto com a alteração da PA (do momento da primeira medição de peso até o momento da última medição de peso) como variável dependente, a alteração do IMC (último IMC menos o primeiro IMC) juntamente com o valor inicial do IMC como variáveis independentes fixas e a empresa como variável aleatória. A alteração da PA foi estimada da seguinte forma: para o primeiro e o último peso medido, procuramos a semana mais próxima no tempo e avaliamos seus valores sistólicos e diastólicos medianos. Foram excluídos os casos em que a semana mais próxima era superior a 4 semanas. Em seguida, subtraímos a mediana das medições de PA da semana mais próxima da primeira medição de peso da mediana das últimas medições de peso para obter um valor de alteração na PA (sistólica ou diastólica). A análise de mediação foi realizada usando o módulo Statsmodelspython12, com a diferença de PA sistólica como variável dependente, o grupo de engajamento como variável independente, o primeiro IMC como covariável e a diferença de IMC como mediador. Uma análise semelhante foi realizada para avaliar a associação da atividade física com a redução da PA e se a atividade física mediou a associação entre o engajamento e as mudanças na pressão arterial.

As análises estatísticas foram realizadas usando o módulo Python statsmodels versão 0.12.0. A significância estatística foi definida como P= 0,05, e os testes de significância estatística foram bicaudais.

‍

Resultados

Características de linha de base e engajamento

Entre os 28.189 participantes que atenderam aos critérios de inclusão, a idade média (IQR) foi de 51 anos (43-58 anos), 9.424 dos 23.326 participantes com dados de gênero (40,4%) eram mulheres e 13.902 (59,6%) eram homens (Tabela 1). A mediana (IQR) do ADI foi de 50 (39-59), e 794 participantes (3,2%) estavam no quantil mais alto do ADI (ou seja, os mais desfavorecidos). A mediana (IQR) das medidas de PA sistólica e diastólica na linha de base foi de 129,5 mm Hg (120,5-139,6 mm Hg) e 81,7 mm Hg (75,7-88,4 mm Hg), respectivamente. O número médio de medições de PA por semana variou de uma mediana (IQR) de 1,3 (0,6-2,8) para o grupo de baixo engajamento a 2,8 (1,5-5,3) para o grupo de alto engajamento (Tabela 2). O engajamento variou de acordo com o gênero (eTabela 1 no Suplemento) e idade (eTabela 2 no Suplemento Suplemento).

Alteração da PA ao longo do tempo

A Figura apresenta a alteração da PA ao longo do tempo desde a primeira semana de medição para os participantes que começaram com PA normal, PA elevada, hipertensão estágio 1 e hipertensão estágio 2. A PA basal foi definida como a PA média da primeira semana de medição. A mediana da PA sistólica no primeiro ano foi reduzida em 495 dos 934 participantes (53,0%) com PA elevada na linha de base, 673 dos 966 (69,7%) com hipertensão no estágio 1 na linha de base e 920 dos 1075 (85,7%) com hipertensão no estágio 2 na linha de base (Tabela 3). Os participantes que continuaram o programa por 3 anos mantiveram esses níveis mais baixos, com uma redução média (SEM) de 7,2 (0,4), 12,2 (0,7) e 20,9 (1,7) mm Hg de PA sistólica em comparação com a linha de base para aqueles que começaram com hipertensão elevada, estágio 1 e estágio 2, respectivamente. Uma análise de sensibilidade que incluiu apenas participantes com 4 medições de PA na primeira semana e colocou os indivíduos em categorias com base na média de 4 medições revelou um padrão semelhante (eFigura 1 no Suplemento). Suplemento).

Entre os participantes que começaram com hipertensão no estágio 2, 2150 de 4464 (48,2%), 1988 de 3909 (50,9%), 1521 de 2590 (58,7%), 1293 de 2007 (64,4%), 842 de 1323 (63,6%) e 354 de 507 (69,8%) melhoraram o controle da PA após 4, 6, 12, 26, 52 e 104 semanas, respectivamente, da primeira medição. Da mesma forma, entre os participantes que começaram com hipertensão no estágio 1, 2059 de 4714 (43,7%), 1882 de 4090 (46,0%), 1403 de 2742 (51,2%), 1068 de 1992 (53,6%), 774 de 1505 (51,4%) e 366 de 642 (57,0%) melhoraram o controle da PA após 4, 6, 12, 26, 52 e 104 semanas, respectivamente (eFigura 2 no Suplemento). A melhora no controle da PA foi definida como uma melhora de pelo menos um estágio (por exemplo, do estágio 2 para a PA sistólica de 140 mm Hg ou do estágio 1 para a PA sistólica de 130 mm Hg).

Associação do engajamento com a PA ao longo do tempo

O maior envolvimento com o aplicativo foi associado à PA sistólica mais baixa em um modelo de efeitos mistos, com os participantes de alto envolvimento tendo PA sistólica média estimada pelo modelo mais baixa ao longo do tempo do que os participantes de médio ou baixo envolvimento (alto envolvimento: 131,2 mm Hg; IC 95%, 115,5-155,8 mm Hg; engajamento médio: 133,4 mm Hg; IC 95% 116,3-159,5 mm Hg; baixo engajamento: 135,5 mm Hg; IC 95%, 117,3-164,8 mm Hg; P.001). O maior envolvimento também foi associado à PA diastólica mais baixa em um modelo de efeitos mistos, com os participantes de alto envolvimento tendo PA diastólica mais baixa ao longo do tempo do que os participantes de médio envolvimento ou baixo envolvimento (alto envolvimento: 82,0 mm Hg; 95% CI 67,5-97,7 mm Hg; médio envolvimento: 83,5 mm Hg; 95% CI, 69,0-100,3 mm Hg; baixo envolvimento: 84,7 mm Hg; 95% CI, 69,0-104,5 mm Hg; P.001). Essas diferenças persistiram após o ajuste para idade, gênero, depressão, ansiedade, diabetes, colesterol alto, tabagismo, índice de privação de área e região (eTabela 3 no Suplemento Suplemento). Uma associação entre engajamento e PA também foi observada quando a pontuação de engajamento normalizada foi considerada como uma variável contínua, com cada aumento unitário no engajamento associado a uma PA sistólica mais baixa (0,85 mm Hg; IC 95%, 0,78-0,93 mm Hg; P.001) e PA diastólica (0,60 mm Hg; IC 95%, 0,55-0,66 mm Hg; P.001).

Os participantes tiveram uma PA sistólica 0,5 mm Hg (IC 95%, 0,3-0,6 mm Hg) mais baixa por semana no período de 0 a 12 semanas em todos os grupos de engajamento(P.001). Os participantes tiveram uma PA diastólica 0,3 mm Hg (IC 95%, 0,3-0,4 mm Hg) menor por semana no período de 0 a 12 semanas(P .001). A redução da PA até a 12ª semana foi alcançada em todos os grupos de engajamento (eTabela 4 no Suplemento). Suplemento). A partir da 26ª semana, os participantes mantiveram a PA e não foi observada nenhuma alteração significativa na PA sistólica ou diastólica.

Pressão arterial muito alta

Uma PA muito alta (PA sistólica de 180 mm Hg) foi observada 11.637 vezes em 3.778 participantes. A probabilidade estimada de uma PA muito alta foi maior no grupo de baixo envolvimento (1,42%; 95% CI, 1,26%-1,59%) em comparação com o grupo de médio envolvimento (0,79%; 95% CI, 0,71%-0,87%; P.001) e o grupo de alto envolvimento (0,53%; 95% CI, 0,45%-0,60%; P.001 para comparação com ambos os grupos). Após o ajuste para idade, gênero, depressão, ansiedade, diabetes, colesterol alto, tabagismo, índice de privação de área e região, a associação entre engajamento e risco de PA muito alta permaneceu estatisticamente significativa.

Entre os eventos de PA muito alta com pelo menos uma medição de PA nos 10 dias seguintes a uma PA muito alta, 8509 de 9474 participantes (89,8%) apresentaram PA sistólica inferior a 180 mm Hg. Observou-se que os participantes apresentaram PA sistólica gradualmente mais alta nos 30 dias anteriores à PA muito alta e uma rápida redução na PA sistólica nos 30 dias posteriores (eFigura 3 no Suplemento). Suplemento). Entre os 882 participantes com PA sistólica média semanal superior a 140 mm Hg que tiveram um aumento de mais de 10 mm Hg na PA sistólica média semanal durante 3 semanas (sem PA sistólica de 180 mm Hg), avaliamos a associação entre o número de medições de PA inseridas no aplicativo e a probabilidade de PA muito alta e descobrimos que um número maior de medições de PA estava associado a uma probabilidade menor de PA muito alta (eFigura 3 no Suplemento). Suplemento).

PA, engajamento, IMC e atividade física

Investigamos se a associação do engajamento com a PA foi mediada por alterações no IMC ou na atividade física dos participantes. As alterações no peso puderam ser avaliadas em 3.229 participantes que registraram mais de um peso com mais de um mês de intervalo; esses foram os únicos participantes incluídos na análise do IMC. Descobrimos que, para cada unidade de redução no IMC, houve uma redução de 0,74 mm Hg (IC 95%, 0,19-1,29 mm Hg) na PA sistólica. Não foi encontrada nenhuma associação entre o IMC e a PA diastólica. Os participantes com obesidade (IMC 30) tiveram uma redução maior na PA sistólica em comparação com os participantes com peso normal (IMC 18,5 a 25; diferença média, 2,36 mm Hg; IC 95%, 0,93-3,78 mm Hg) ou com sobrepeso (IMC 25 a 30; diferença média, 1,57 mm Hg; IC 95%, 0,56-2,59 mm Hg; P para interação .001). Os participantes com obesidade tiveram uma redução maior na PA diastólica em comparação com aqueles com peso normal (diferença média, 1,60 mm Hg; IC 95%, 0,60-2,59 mm Hg) ou com sobrepeso (diferença média, 0,97 mm Hg; IC 95%, 0,26-1,67; P para interação .001). A alteração do IMC não foi associada ao engajamento. A análise de mediação não demonstrou que o IMC mediou a associação entre o envolvimento e a redução da PA sistólica ou diastólica.

A atividade física, representada por passos diários, pôde ser avaliada em 590 participantes com dados conectados disponíveis nas mesmas semanas das medições de PA. Para cada aumento de 1.000 passos diários, houve uma redução de 0,8 mm Hg (IC 95%, 0,08-1,48 mm Hg) na PA sistólica(P= 0,03). Não houve associação estatisticamente significativa entre os passos e a PA diastólica. Os participantes do grupo de alto engajamento (média de 5.236 passos/d; IC 95%, 4.881-5.590 passos/d) apresentaram maior atividade física do que o grupo de engajamento médio (4.552 passos/d; IC 95%, 4.131-4.974 passos/d; P= 0,02). Não houve uma diferença estatisticamente significativa entre o grupo de baixo engajamento e os outros dois grupos (4841 passos/d; 95% CI, 4086-5596 passos/d). Descobrimos que os passos diários mediaram parcialmente a associação entre o engajamento e a redução da PA (proporção mediada, 17%; P= 0,04). Não houve uma associação estatisticamente significativa com a PA diastólica.

‍

Discussão

Em uma grande coorte de indivíduos com PA elevada ou hipertensão, o envolvimento em um programa de autogerenciamento da hipertensão com um monitor de PA e um aplicativo de smartphone conectado com treinamento automatizado de estilo de vida com base clínica foi associado à redução da PA, com acompanhamento por até 3 anos. A observação de PA muito alta poderia ser feita, com medições subsequentes da PA em níveis mais seguros. Entre os indivíduos com dados de atividade física medidos objetivamente disponíveis, o aumento da atividade física mediou parcialmente a associação entre o envolvimento e a redução da PA, sugerindo que a orientação automatizada sobre estilo de vida pode influenciar a PA, em parte, incentivando os indivíduos a serem fisicamente ativos.

Estudos anteriores de intervenções de autogerenciamento da PA facilitadas por tecnologia móvel encontraram associações significativas com o controle da PA.5-7,13 Os achados deste estudo sobre a associação do envolvimento em um programa de controle da PA com a redução da PA em um ambiente do mundo real são consistentes com esses achados. Além disso, até onde sabemos, este é o primeiro estudo que relata uma experiência de longo prazo com um aplicativo de saúde digital para o controle da hipertensão, com uma magnitude de associação que pode ser clinicamente significativa. Um estudo pequeno e de baixa potência sobre automonitoramento da PA e orientação automatizada sobre estilo de vida por meio de um aplicativo de smartphone não mostrou diferenças significativas no controle da PA, mas mostrou melhorias na autoconfiança e na atividade física.14 Este estudo confirma uma associação com a atividade física e sugere que a atividade física pode mediar parcialmente a associação entre o engajamento e a redução da PA. Isso está de acordo com as recomendações das diretrizes de PA para a atividade física como uma intervenção não farmacológica.2 No entanto, estudos futuros devem avaliar a não linearidade dessa associação, pois ela pode estar limitada a atividades baixas ou moderadas.15,16 Embora a perda de peso tenha sido associada a uma PA mais baixa, a perda de peso não pareceu mediar a associação entre engajamento e PA mais baixa. Portanto, é provável que outros fatores tenham sido responsáveis pela associação entre o engajamento e a redução da PA. Esses fatores podem incluir a adesão à medicação, a redução da ingestão de sódio, o controle do estresse e o controle do sono, que são incentivados pelo sistema de recomendação do aplicativo.

Há poucas evidências publicadas sobre a associação do autogerenciamento da PA facilitado pela tecnologia móvel com a PA muito alta; nosso estudo sugere que o envolvimento com um programa de autogerenciamento pode estar associado a um risco menor de PA muito alta. Também sugere que o programa pode desempenhar um papel clinicamente significativo, mesmo para a população menos engajada, já que o programa detectou tanto a PA muito alta quanto a melhora subsequente da PA, mesmo em participantes menos engajados.

Os pontos fortes deste estudo são a grande população de pacientes que participaram do programa de autogerenciamento da PA com até 3 anos de dados de acompanhamento no mundo real. Estudos anteriores relataram resultados de até 18 meses.6 Embora nem todos os participantes tenham contribuído com dados por 3 anos, é notável que alguns participantes continuaram a usar o programa e tiveram um controle contínuo da PA a longo prazo. Além disso, este estudo foi capaz de examinar a atividade física medida objetivamente como mediadora da associação entre o envolvimento e o controle da PA. Essa é uma descoberta importante que nos ajuda a entender os possíveis mecanismos de como o treinamento automatizado de estilo de vida pode estar associado ao controle da PA. Isso também implica que diferentes intervenções automatizadas de soluções para smartphones podem ter diferentes associações no mundo real com o envolvimento, a atividade física e a PA.

Como a hipertensão é uma doença comum com sérias consequências para a saúde, incluindo doenças cardíacas e derrames, e as estratégias tradicionais têm sido ineficazes para alcançar o controle adequado da PA na população, é imperativo identificar intervenções escalonáveis que possam alcançar o controle da PA.1,2 Essa evidência do mundo real de um programa de autogerenciamento da PA com um monitor de PA conectado a um aplicativo de smartphone com treinamento automatizado de estilo de vida demonstra o potencial dessa estratégia para alcançar um melhor controle da PA. Estudos futuros devem examinar a eficácia e a disseminação de intervenções de autocontrole da PA facilitadas pela tecnologia móvel e sua eficácia no mundo real em outros ambientes e populações, bem como investigações mais profundas sobre os mecanismos que impulsionam seus efeitos no controle da PA.

‍

Limitações

Este estudo tem limitações. Ele foi realizado em uma população de indivíduos de meia-idade com seguro-saúde patrocinado pelo empregador. Os resultados podem não ser generalizados para indivíduos mais velhos ou para aqueles em populações de rede de segurança. Embora o tamanho da amostra tenha sido muito grande, não podemos excluir a possibilidade de viés de seleção devido à perda de acompanhamento, já que nem todos os participantes permaneceram engajados no programa ao longo do tempo. Os aderentes saudáveis podem ter tido maior probabilidade de continuar no programa a longo prazo. Não podemos descartar que a participação no programa tenha sido associada a um efeito Hawthorne, com os participantes se comportando de forma diferente por estarem sendo monitorados. Além disso, pode haver confusão residual devido a fatores não medidos. No entanto, é notável que as associações foram significativas com o ajuste para idade, sexo, depressão, ansiedade, diabetes, colesterol alto, tabagismo, região e status socioeconômico do bairro. Não podemos excluir a possibilidade de que a melhora da PA ao longo do tempo represente uma regressão à média, mas uma análise de sensibilidade incluindo uma média de quatro medições sugeriu resultados semelhantes, indicando que o erro de medição de uma única medição não é a única explicação para as diferenças observadas. O erro de medição pode estar presente na identificação de participantes com PA muito alta. O erro de medição pode estar presente na medição da atividade física com smartphones, uma vez que os indivíduos nem sempre carregam smartphones de forma a refletir com precisão a atividade física do indivíduo. Devido à natureza observacional do estudo, não podemos tirar conclusões causais.

‍

Conclusões

Neste estudo, os participantes de um programa de autogerenciamento da PA com um monitor de PA conectado a um aplicativo de smartphone com orientação automatizada sobre estilo de vida para controle da PA obtiveram um controle de longo prazo da PA. Essa evidência do mundo real sugere que a tecnologia móvel pode ser útil para o monitoramento e controle da PA.

‍

Informações sobre o artigo

Aceito para publicação: 16 de julho de 2021.

Publicado: 15 de outubro de 2021. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.27008

Acesso aberto: Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença CC-BY-NC-ND. © 2021 Gazit T et al. JAMA Network Open.

Autor correspondente: Alexis L. Beatty, MD, MAS, Department of Epidemiology & Biostatistics, University of California, San Francisco, Mission Hall, Global Health and Clinical Sciences, Box 0560, 550 16th St, San Francisco, CA 94143 (alexis.beatty@ucsf.edu).

Contribuições dos autores: O Dr. Gazit teve acesso total a todos os dados do estudo e assume a responsabilidade pela integridade dos dados e pela precisão da análise dos dados.

‍

‍

‍