A adesão no tratamento da hipertensão cai abaixo de 50% dentro de um ano

Fonte: Associação Americana do Coração

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Resumo

A epidemia global de hipertensão é largamente descontrolada, e a hipertensão continua sendo a principal causa de mortes por doenças não transmissíveis em todo o mundo. A adesão subótima, que inclui não iniciar a farmacoterapia, não tomar os medicamentos com a frequência prescrita e persistir na terapia a longo prazo, é um fator bem reconhecido que contribui para o mau controle da pressão arterial em hipertensão. Diversas categorias de fatores, incluindo condições demográficas, socioeconômicas, condições médico-comportamentais concomitantes, fatores relacionados à terapia, à equipe de saúde e ao sistema, e fatores do paciente estão associados à não adesão. A compreensão das categorias de fatores que contribuem para a não adesão é útil para gerenciar a não adesão. Em pacientes com alto risco de grandes resultados cardiovasculares adversos, o monitoramento eletrônico e bioquímico é útil para detectar a não aderência e para melhorar a aderência. Aumentar a disponibilidade e o custo dessas medidas mais precisas de adesão representa uma oportunidade futura para perceber mais dos benefícios comprovados dos medicamentos baseados em evidências. Na ausência de novos medicamentos anti-hipertensivos, é importante que os provedores de saúde concentrem sua atenção em como fazer melhor com os medicamentos que possuem. Esta é a razão pela qual as diretrizes recentes têm enfatizado a importante necessidade de abordar a adesão aos medicamentos como uma questão importante no gerenciamento da hipertensão.

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A carga global de hipertensão, definida como pressão arterial (PA, mm Hg) ≥140 tratamento sistólico ou ≥90 diastólico ou anti-hipertensivo, foi projetada para aumentar de 918 milhões de adultos no ano civil de 2000 para 1,56 bilhões em 2025.1 O aumento projetado da carga de hipertensão refletiu um aumento esperado tanto na hipertensão prevalente de 26,4% para 29,2% quanto na população mundial. Em 2010, estas projeções pareciam conservadoras, pois a prevalência mundial da hipertensão arterial foi estimada em 31,1%, afetando 1,39 bilhões de pessoas.2 O grande aumento da prevalência global da hipertensão foi explicado em grande parte pelo rápido aumento da prevalência em países de baixa renda média. Em 2010, ≈349 milhões de adultos hipertensos viviam em países de alta renda e 1,04 bilhões em países de baixa renda média. A hipertensão prevalente era menor nos países de alta renda do que nos países de baixa renda média, enquanto a conscientização, o tratamento e o controle eram substancialmente menores nestes últimos(Tabela 1). Entre os adultos hipertensos tratados, cerca da metade foi controlada em países de alta renda em comparação com um quarto em países de baixa renda média.

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Assumindo valores de pressão arterial clinicamente válidos, 2 fatores principais contribuem para o controle da hipertensão em pacientes tratados; a saber, prescrição de um número e dose adequados de medicamentos hipertensivos prescritos e adesão à terapia. Esta revisão se concentra na adesão do paciente como uma variável crítica no controle da PA. Afirmações perspicazes com verdades intemporais incluem "Os medicamentos não funcionam em pacientes que não os tomam".3; e "os benefícios totais dos medicamentos não podem ser realizados nos níveis de adesão atualmente alcançáveis".4

A adesão à farmacoterapia para hipertensão 1 ano após o início é normalmente relatada abaixo de 50%.5,6 A proporção de pacientes tratados controlados, historicamente variando de 20% a 50%(Tabela 1),2,7 reflete tanto a eficácia da farmacoterapia prescrita quanto a adesão ao tratamento. Usando a proporção de pacientes tratados controlados como proxy para a adesão, dados mais recentes sugerem que a adesão tem melhorado, pelo menos em alguns países. Por exemplo, nos Estados Unidos, ≈70% dos pacientes tratados têm sido controlados a menos de 140/90 desde 2007 a 2008,8 um nível alcançado na Alemanha durante 2008 a 2011.9 No Canadá, um extraordinário 85% dos pacientes tratados foram controlados em 2013.10

O controle da hipertensão no Canadá rivaliza com muitos ensaios clínicos, o que normalmente exclui pacientes com comorbidades como abuso de drogas ou álcool ou demência, fatores que afetam negativamente a aderência e o controle.11 Nos ensaios clínicos, o protocolo de tratamento é rigoroso, as visitas clínicas são relativamente freqüentes e os médicos e pacientes são motivados a atingir os objetivos do protocolo. Assim, em uma revisão de 192 estudos nos quais a contagem de pílulas foi usada para avaliar a adesão, constatou-se que a adesão às drogas foi de 93%.12 Mas dados mais recentes sugerem que mesmo em ensaios clínicos a não adesão pode afetar uma porcentagem substancial dos participantes.13 A adesão consistente é a chave para o controle sustentado da pressão arterial, o que, por sua vez, influencia os resultados clínicos. Por exemplo, no INVEST (International Verapamil SR-Trandolapril trial), quanto maior o número de visitas clínicas com uma PA não-hipertensiva, menor a incidência de resultados clínicos.14

Nos Estados Unidos, a grande melhoria no controle da hipertensão ao longo do tempo coincide com um maior número de medicamentos anti-hipertensivos prescritos por paciente.15 Com o tempo, a proporção de hipertensos não controlados nos Estados Unidos com doença de estágio 2 (PA≥160 sistólica ou ≥100 diastólica) diminuiu,16 o que sugere uma melhor adesão em alguns pacientes que não possuíam PA ideal, embora não se possa excluir um impacto de melhores métodos de medição da PA. As observações citadas sugerem que a adesão está melhorando com o tempo e que estudos prévios sobre aderência podem ser menos válidos atualmente. No entanto, uma proporção substancial de adultos continua sem controle, mesmo em países com as maiores taxas de controle. Mais preocupantes são os grandes números de adultos em países de baixa renda média, com hipertensão não controlada, que continuam a ter uma proporção relativamente baixa de adultos tratados nos níveis de PA ideal(Tabela 1).2 De fato, a sobrevivência de um paciente hipertenso tratado que não está na meta é semelhante a de um paciente hipertenso não tratado, o que sugere que são feitos muitos esforços para obter poucos benefícios.17

O impacto da adesão subótima, um fator-chave para a hipertensão descontrolada, será tratado posteriormente com mais detalhes. Em resumo e de uma perspectiva global, houve ≈56,4 milhões de mortes em 2015. Aproximadamente 70% das mortes no mundo inteiro foram atribuídas a doenças não transmissíveis, incluindo a hipertensão, com 75% dessas mortes ocorrendo em países de baixa renda média (mortalidade e morbidade de doenças não transmissíveis). Dados do Global Health Observatory: http://www.who.int/gho/ncd/mortality_morbidity/en/ (acessado em 16 de agosto de 2018). As doenças cardiovasculares foram responsáveis por 45% das mortes devido a doenças não transmissíveis com hipertensão descontrolada, o principal fator de risco.

Na presente revisão focalizada em adultos com hipertensão, devemos (1) definir adesão e persistência subótimas, (2) examinar os métodos para detectar adesão subótima e sua prevalência em pacientes hipertensos tratados, incluindo aqueles com hipertensão resistente ao tratamento, (3) identificar fatores contribuintes e associados, (4) descrever a saúde e o impacto econômico da adesão subótima, e (5) fornecer orientações práticas para melhorar a adesão.

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Definições de Adesão subótima

Muitas definições de conformidade ou adesão podem ser encontradas na literatura antes da Organização Mundial da Saúde (OMS) publicar a primeira definição oficial de adesão em 2003.7,18 Ao contrário das anteriores, não se restringiu à terapia medicamentosa e incluiu todos os aspectos do manejo de doenças, tais como dieta e mudanças de estilo de vida. Assim, a adesão foi definida como a medida em que o comportamento de uma pessoa - tomar medicamentos, seguir uma dieta e executar mudanças de estilo de vida - corresponde às recomendações acordadas de um prestador de serviços de saúde. Em 2009, foi realizada uma reunião de consenso sobre adesão que reuniu 80 pessoas de vários horizontes profissionais, mas todas envolvidas no cuidado dos pacientes com medicamentos. Esta reunião de consenso resultou em uma nova taxonomia publicada em 2012.19 Nesta publicação, os autores diferenciam os processos, como a adesão aos medicamentos e a gestão da adesão, da disciplina que estuda estes processos, ou seja, as ciências relacionadas à adesão. De acordo com este consenso, a adesão aos medicamentos é um processo caracterizado por 3 componentes principais: a iniciação, a implementação e a descontinuação. A iniciação é o tempo desde a prescrição até a primeira dose do medicamento ser tomada. Em estudos clínicos, 4% a 5% dos pacientes nunca iniciam seu tratamento, apesar de aceitarem ser inscritos em um estudo.5 Na prática clínica, a não-iniciação parece ser muito mais frequente com números 20% nos pacientes tratados por hipertensão, mas também naqueles tratados por diabetes mellitus ou dislipidemia.20 Entretanto, este fenômeno pode variar consideravelmente dependendo dos países e do acesso aos medicamentos.

A implementação do regime de dosagem é a medida em que a dosagem real de um paciente corresponde ao regime de dosagem prescrito. Este componente de adesão é melhor avaliado usando métodos que fornecem um histórico completo de dosagem e, portanto, lidando com as variações diárias na ingestão de medicamentos.19 Uma má implementação é a consequência típica de esquecimento ou negligência ocasional, resultando em períodos mais ou menos prolongados de interrupção do tratamento. Estes últimos podem ser intencionais ou não intencionais, mas na maioria dos casos, não há uma intenção clara dos pacientes de omitir seus medicamentos. Quando o histórico de dosagem está disponível, parâmetros adicionais de implementação podem ser definidos e quantificados. Isto inclui a proporção de medicamentos prescritos tomados, a proporção de dias com um número correto de doses tomadas (adesão de ingestão), a proporção de doses tomadas no tempo respeitando os intervalos de dosagem (adesão ao tempo) e o número de férias do medicamento como intervalos de tempo quando um paciente pára temporariamente de tomar os medicamentos. No entanto, não é possível definir quantitativamente a adesão ao medicamento com um determinado limite abaixo do qual um paciente pode ser considerado como pouco aderente. De fato, embora um corte arbitrário de 80% seja frequentemente usado na literatura para definir uma boa adesão, há poucas evidências, se alguma, de que este corte seja relevante.21 De fato, 80% de adesão é obtida de muitas maneiras, como ilustrado na Figura 1, e estes diferentes perfis podem ter consequências diferentes em termos de impacto clínico. Neste contexto, o perfil farmacológico dos medicamentos prescritos, em particular a duração da ação, é um determinante importante do impacto das doses perdidas no controle da PA.22 Além disso, as consequências clínicas das doses perdidas podem diferir em pacientes com hipertensão leve e naqueles com hipertensão resistente severa, por exemplo.

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Finalmente, a interrupção marca o fim da terapia, quando a próxima dose a ser tomada é omitida e o tratamento é interrompido em seguida. Este parâmetro permite a definição de persistência, que é o tempo entre o início e a última dose imediatamente anterior à interrupção. A não persistência é uma das causas mais comuns de má aderência na hipertensão, com 50% dos pacientes tendo interrompido o tratamento aos 1 ano.5 Ela é particularmente prevalente entre os pacientes hipertensos recentemente tratados,23,24 e o risco de descontinuidade parece ser maior entre os pacientes com menos de 40 anos.25 A escolha das classes de medicamentos prescritos para o tratamento da hipertensão também tem um impacto na adesão e persistência devido essencialmente ao perfil de efeito colateral,23,26,27 embora a frequência da dosagem possa desempenhar um papel tão importante quanto a própria classe de drogas.28 Obviamente, a falta de persistência tem uma grande influência no controle da PA, uma vez que os pacientes permanecem fora da medicação por longos períodos.

Nos últimos anos, o uso de grandes bancos de dados administrativos de saúde computadorizados contendo dados farmacêuticos ou médicos estão se tornando cada vez mais comuns e representam novas fontes de evidência médica.29,30 Essas bases de dados permitem avaliar as prescrições de medicamentos, assim como os padrões de utilização e a persistência de medicamentos em grandes grupos de pacientes. Embora não forneçam um histórico de dosagem preciso, essas bases de dados fornecem informações sobre prescrição, iniciação e reabastecimento de medicamentos durante um período definido, permitindo o cálculo da persistência do medicamento.25,31 Algumas vezes, esses dados também podem ser correlacionados com a ocorrência de eventos tais como morte ou eventos cardiovasculares. Usando esta abordagem, os principais parâmetros que são geralmente calculados são a porcentagem de dias cobertos pelas prescrições32 ou a relação de posse de medicamentos, definida como a relação entre o total de dias de medicamentos fornecidos e o total de dias em um período de tempo definido. Também é possível calcular a nova lacuna de medicamentos prescritos, uma métrica que começa com a data da prescrição e inclui o tempo até o início, o que não é o caso com a relação de posse de medicamentos.33

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Adesão subótima: Fatores Contribuintes e Associados

No Relatório de 2003 da OMS, Adesão às terapias de longo prazo: Evidência para a ação,18 foi observado que "A capacidade dos pacientes de seguir tratamentos é frequentemente comprometida por mais de uma barreira... As intervenções para promover a adesão exigem vários componentes para visar essas barreiras, e os profissionais de saúde devem seguir um processo sistemático para avaliar todas as barreiras potenciais". Embora a literatura sobre adesão tenha avançado durante os últimos 15 anos, as 5 dimensões de adesão no Relatório de 2003 continuam a ser úteis(Tabela 2). Uma compreensão conceitual dessas 5 dimensões pode informar uma avaliação mais abrangente dos fatores que contribuem para uma adesão subótima como um prelúdio para o projeto, implementação e refinamento de intervenções eficazes e multicomponentes para realizar mais benefícios à saúde da terapia anti-hipertensiva.

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Fatores Sociodemográficos, Econômicos e Ambientais

Vários fatores neste grupo, muitos dos quais estão listados na Tabela 2, estão associados à aderência subótima.6,7,11,34 Entretanto, nem todos esses fatores, tais como idade, renda e etnicidade racial, estão consistentemente relacionados com a adesão em todos os estudos. Foram feitas tentativas de derivar preditores clinicamente úteis de aderência através da combinação de várias variáveis sociodemográficas e clínicas, que são significativamente diferentes entre os grupos de pacientes aderentes e não aderentes. Entretanto, uma pontuação composta desenvolvida a partir de uma cesta destas variáveis pode não fornecer discriminação clinicamente útil mesmo para indivíduos a partir dos quais o modelo preditivo foi desenvolvido.35 Uma estratégia mais eficaz pode ser usar métodos confiáveis para detectar adesão subótima em pacientes específicos e depois identificar os fatores específicos nesta dimensão, em vez de projetar sistemas que forneçam soluções para todos os pacientes com barreiras nesta categoria, quando muitos são aderentes. Esta afirmação não pretende minimizar os desafios muito reais à adesão apresentados por indivíduos que enfrentam várias barreiras sociodemográficas, econômicas e ambientais, mas sim indicar que muitos indivíduos são aderentes, apesar das barreiras.

O controle da hipertensão em adultos não segurados e segurados privados ao longo do tempo é um exemplo indireto da previsão limitada dos resultados de 3 preditores geralmente reconhecidos de adesão. Os adultos com seguro público e privado nos Estados Unidos tiveram controle praticamente idêntico da PA de 1988 a 2010,36 que incluiu uma melhoria absoluta de cerca de 22% no controle durante esse período de tempo. Entretanto, o grupo de segurados públicos tinha uma proporção maior de minorias étnico-raciais com menor renda e menos escolaridade do que os segurados privados, 3 fatores frequentemente citados como preditores de adesão subótima.

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Equipe de Saúde/Sistema de Saúde

A qualidade da relação entre o paciente e o clínico, o estilo de comunicação do clínico, e a centralidade do paciente nas decisões de tratamento, tudo isso impacta a adesão.6,7,11,34,37,38 A confiança é a moeda crítica na maioria das interações humanas e isto se aplica especialmente à saúde. O paciente deve ter confiança de que seu médico é competente e tem seus melhores interesses principalmente nas decisões gerenciais. Um estilo de comunicação colaborativa e uma comunicação que inclua perguntas circulares e reflexivas são mais eficazes do que um estilo de inquisição linear e estratégica semelhante a uma testemunha que está sendo contra-interrogada por um advogado. Assim, "você tomou seus medicamentos?" ou "por que não segue uma dieta pobre em sal?" é menos eficaz que "você está tendo algum problema com seus medicamentos, tais como são muito caros ou causam efeitos adversos desagradáveis?" ou "como uma dieta pobre em sal o afeta?" ou "quais são algumas das dificuldades que você tem com uma dieta pobre em sal"?

Os pacientes que participam das decisões sobre quais medicamentos tomar são mais aderentes do que os pacientes que não estão envolvidos na decisão.39 As minorias étnico-raciais estão menos frequentemente envolvidas nas decisões sobre seu tratamento do que os adultos brancos, o que pode ser um fator que contribui para uma menor adesão no primeiro.40 Os cuidados em equipe e o bom funcionamento dos lares médicos centrados no paciente estão associados a uma melhor adesão e controle dos fatores de risco do que quando esses fatores não estão presentes.41,42 Além da comunicação subótima, o excesso de trabalho e a exaustão dos médicos podem ter um impacto negativo na adesão de seus pacientes. Clínicos e funcionários são geralmente mais felizes e mais produtivos em um arranjo eficaz de atendimento em equipe e, o esgotamento clínico é reduzido.42 Muitas vezes, os médicos e o pessoal não conseguem reconhecer as principais pistas ligadas à adesão subótima, tais como falta a consultas ou recargas de prescrição ou resposta terapêutica inadequada a medicamentos ou combinações de medicamentos que são quase sempre eficazes.43

Ambientes práticos sem reserva adaptativa nos quais clínicos, pessoal e administração gastam todo o seu tempo e energia trabalhando para passar o dia e completar todos os requisitos de documentação e faturamento não estão posicionados para implementar mudanças construtivas para melhorar o atendimento ao paciente, a adesão e os resultados.44 Configurações práticas com reserva adaptativa nas quais os cuidados de alta qualidade são valorizados e o tempo, recursos e relatórios disponíveis para apoiar a melhoria da qualidade são posicionados para melhorar o envolvimento, a adesão e os resultados do paciente.

O acesso e o custo dos cuidados e medicamentos são claramente importantes nos resultados clínicos e na adesão.6,7,11,18,34,45 Os adultos sem seguro nos Estados Unidos não experimentaram nenhuma melhoria significativa no controle da hipertensão entre 1988 e 2010, enquanto que um grupo demograficamente semelhante com seguro de saúde público (governamental) tinha controle praticamente idêntico a um grupo mais abastado e mais instruído com seguro de saúde privado.36 Como observado, ambos os grupos segurados tiveram uma melhora absoluta de aproximadamente 22% no controle da hipertensão durante este período de tempo, em contraste com nenhuma melhora em adultos não segurados. Além disso, o pagamento da saúde direcionado principalmente ao volume de atendimento e documentação clínica, que era o padrão nos Estados Unidos, é uma barreira para apoiar a adesão do paciente e os principais resultados clínicos. Por exemplo, um estudo dos anos 70 mostrou que a redistribuição de algum tempo gasto na documentação de variáveis para a educação do paciente e o apoio a uma melhor adesão a medicamentos anti-hipertensivos e ao controle da pressão arterial.45

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Fatores/intervenções relacionados com a terapia

Regimes complexos com múltiplos medicamentos, especialmente quando emparelhados com múltiplas doses diárias, são há muito reconhecidos como barreiras à adesão.6,7,11,18 Alternativamente, menos medicamentos, e especialmente menos pílulas, que podem ser implementadas usando uma vez por dia combinações de uma única pílula são consistentemente associadas a melhor adesão e controle de hipertensão.45,46 Os pacientes que atingem alvos terapêuticos mais rapidamente, que requerem menos ajustes em seu regime de medicação e que não sofrem nenhum efeito adverso ou que sofrem efeitos adversos limitados são mais propensos a aderir ao tratamento do que os pacientes com um período mais longo de controle, que muitas vezes sofrem múltiplas mudanças em seus regimes de medicação e sofrem efeitos adversos, são menos propensos a aderir ao tratamento.6,7,11,18 As doenças crônicas de longo prazo, como a hipertensão, estão frequentemente associadas a declínios progressivos de persistência no tratamento com a passagem de meses e anos.47,48

Além das combinações de um único comprimido, os clínicos podem melhorar ainda mais a adesão prescrevendo um número maior de comprimidos com cada prescrição para reduzir a frequência de recarga.49,50 Além disso, os pacientes com hipertensão frequentemente requerem múltiplos medicamentos para controlar sua hipertensão, e frequentemente têm outras doenças crônicas que requerem medicamentos adicionais. A consolidação da reposição para que múltiplos medicamentos sejam obtidos ao mesmo tempo pode melhorar a adesão.51

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Fatores/intervenções relacionados à condição

Adultos com hipertensão, especialmente com o envelhecimento, frequentemente têm múltiplas condições crônicas e polifarmácia, o que pode afetar adversamente a adesão a medicamentos. A depressão grave e outras psicoses podem influenciar negativamente a adesão, assim como o abuso de drogas ou álcool e a demência.52,53 Curiosamente, alterações de memória em pacientes idosos podem resultar em uma adesão deficiente, bem como em um excesso de adesão, com um consumo de drogas maior do que o prescrito, o que pode induzir a toxicidade das drogas.54 Não surpreende que as principais deficiências e a má qualidade de vida sejam documentadas para afetar adversamente a adesão aos medicamentos,55 especialmente quando os medicamentos não atenuam a deficiência ou melhoram a qualidade de vida. Em uma nota relacionada, sintomatologia crônica grave, semelhante a doença crônica assintomática,56 pode ter um impacto negativo sobre a adesão aos medicamentos.

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Fatores/intervenções relacionadas ao paciente

Como observado no Relatório de 2003 da OMS sobre adesão, os fatores relacionados aos pacientes são frequentemente o foco principal dos esforços para compreender e melhorar a adesão, o que pode diminuir a atenção ao importante papel desempenhado pelas outras dimensões da adesão.18 Enquanto a maioria das intervenções se concentra em fatores relacionados ao paciente podem melhorar a adesão, o fracasso em dar conta de outras dimensões da adesão normalmente leva a melhorias subótimas na adesão e nos resultados clínicos associados. Para destacar a importância dessas outras dimensões, fatores relacionados aos pacientes, que são importantes, foram apresentados por último no Relatório de 2003 da OMS e na revisão atual.

Alguns pacientes não aceitam o diagnóstico, o que obviamente é um grande impedimento para a adesão. Embora não negando o diagnóstico, outros pacientes podem deixar de perceber o impacto potencialmente grave de uma doença atualmente assintomática no risco de saúde futuro, incluindo condições sintomáticas e de risco de vida, tais como doença coronariana, insuficiência cardíaca crônica, acidente vascular cerebral ou demência. Se os pacientes perceberem que os medicamentos prescritos são ineficazes no controle da hipertensão ou que podem ter grandes efeitos adversos, é provável que a adesão tenha um impacto adverso. A falta de conhecimento sobre a hipertensão arterial e suas consequências estão logicamente ligadas à adesão subótima. No entanto, as intervenções de adesão baseadas apenas na educação freqüentemente levam a resultados subótimos,6,7,11,18,34,57 embora a educação seja muitas vezes um componente de intervenções multimetódicas bem sucedidas. Um exemplo de um equívoco comum que afeta negativamente a adesão é o termo hipertensão, que conota muitos pacientes que enfatizam ou questões comportamentais são a causa raiz da PA elevada.58 De fato, os pacientes com esta percepção de hipertensão são menos propensos a tomar medicamentos anti-hipertensivos.

O esquecimento é uma contribuição comum para uma adesão subótima, uma conclusão apoiada por evidências de que as intervenções multimetódicas, que melhoram a adesão, muitas vezes abordam esta barreira.1–5 A baixa autoeficácia, ou a falta de confiança na capacidade de uma pessoa de autogerir eficazmente uma condição ou doença, é outra barreira frequentemente documentada à adesão.6,7,11,18,34,59

Os pacientes que utilizam alternativas à medicina tradicional ou ocidental são menos propensos a aderir com medicamentos prescritos.60,61 A preferência por terapias alternativas parece ser mais comum entre os adultos negros do que entre os brancos nos Estados Unidos e pode contribuir para uma menor adesão nas primeiras.62

Menos bem apreciada e investigada é a questão do desconto futuro. Os indivíduos que descontam o futuro a taxas mais altas parecem menos propensos a se envolverem em comportamentos preventivos de saúde, inclusive tomando medicamentos para condições crônicas, embora seja necessária uma pesquisa adicional.62–64 Em outras palavras, entender que a hipertensão é uma condição grave e que o tratamento é eficaz pode ser insuficiente para promover a adesão se o paciente acredita que as conseqüências ocorrerão em uma data futura, por exemplo, 5 anos ou mais, que não tem valor hoje.

Breve Resumo da Seção

Várias linhas de evidência indicam que a aderência é uma variável complexa e multidimensional. O Relatório OMS 2003 fornece um modelo conceitual útil(Tabela 2) para agrupar as múltiplas variáveis que impactam a aderência.18 Este modelo conceitual pode servir para informar abordagens eficazes para identificar a não adesão, bem como para projetar, avaliar e revisar intervenções para melhorar a adesão.

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Detecção de adesão e prevalência subótima com referência especial à hipertensão resistente

Em doenças crônicas onde o medicamento serve principalmente como medida preventiva, e não para suprimir os sintomas, manter a adesão a longo prazo é particularmente difícil, e o risco de descontinuação do tratamento é muito alto. Assim, entre as várias classes de medicamentos cardiovasculares, as prescrições de medicamentos anti-hipertensivos e de dimunuição lipídica têm as maiores taxas de não-iniciação.65 Além disso, nestas condições clínicas, apenas cerca da metade dos pacientes permaneceu em terapia após 2 anos.23,66 De interesse, Naderi et al.67 encontraram valores baixos semelhantes na faixa de 50% tanto na prevenção cardiovascular primária quanto na secundária. Assim, na vida real, a descontinuação prolongada das terapias anti-hipertensivas é extremamente comum, como mostram Corrao et al.23 que analisou o banco de dados da Lombardia.

Embora a má adesão seja reconhecida como um grande contribuinte da hipertensão descontrolada em pesquisas, meta-análises e diretrizes de prática clínica, a detecção de adesão subótima continua sendo um grande desafio para todos os médicos e parceiros de saúde. De fato, a partir de hoje, não há métodos simples, baratos e confiáveis para avaliar a aderência de medicamentos na prática clínica. Como ilustrado na Tabela 3, os métodos simples tendem a ser relativamente pouco confiáveis, e os métodos que fornecem as melhores informações tendem a ser mais caros e exigentes em termos de infra-estrutura. O método ideal para avaliar a adesão ao medicamento deve proporcionar uma captura, armazenamento, análise e comunicação confiável dos dados do histórico de dosagem de forma que dificulte ou impossibilite que os pacientes ou o pessoal do ensaio censurem ou manipulem os dados de outra forma.21 A partir de hoje, nenhum dos sistemas disponíveis preenche todos estes critérios.

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Consequências para a saúde e impacto econômico da adesão subótima aos medicamentos anti-hipertensivos

O impacto adverso da adesão subótima a medicamentos anti-hipertensivos é múltiplo(Tabela 4), e o impacto econômico desfavorável é potencialmente grande.

Embora a tabela possa ser percebida como dividindo categorias de resultados adversos, é importante reconhecer o amplo impacto da hipertensão inadequada ou não tratada que pode resultar da adesão subótima a medicamentos de prescrição eficaz. Espera-se que a lista sirva para elevar o valor da adesão da perspectiva dos clínicos e dos pacientes que eles atendem, bem como dos pagadores e formuladores de políticas de saúde, pois são necessárias abordagens integrativas para otimizar a adesão. Há, no entanto, uma ressalva. Antes de amplificar os itens da Tabela 4, é importante reconhecer o potencial de superestimar os efeitos adversos da não adesão. As evidências sugerem que as diferenças além da redução da PA ou controle da hipertensão entre pacientes mais e menos aderentes podem ser responsáveis por uma proporção substancial de variação nos resultados adversos.7,144–146 Por exemplo, os pacientes mais aderentes parecem geralmente ter uma atitude mais positiva em relação às medidas preventivas de saúde, o que poderia ter um impacto favorável em múltiplos resultados.7,144

Consequências da adesão subótima para a saúde

A literatura documenta as múltiplas consequências clínicas adversas da adesão subótima. Os efeitos adversos incluem a hipertensão descontrolada e crises hipertensivas. A adesão subótima também está associada a várias mudanças de órgãos-alvo ligadas a um maior risco de eventos cardiovasculares, incluindo rigidez vascular, hipertrofia ventricular esquerda (HVE), e microalbuminúria. A adesão subótima também está associada a múltiplos eventos cardiovasculares adversos, incluindo síndromes coronárias agudas, acidente vascular cerebral e ataque isquêmico transitório e insuficiência cardíaca crônica, assim como mortalidade.

Hipertensão Descontrolada e Progressão para Hipertensão Mais Grave

As evidências apóiam a noção de que os pacientes com hipertensão controlada são mais propensos a aderir à farmacoterapia anti-hipertensiva do que os indivíduos com PA descontrolada.116,117 Por outro lado, os pacientes que permanecem em terapia têm maior probabilidade de atingir as metas de longo prazo da pressão arterial.118

Crises Hipertensivas

Vários dos estudos iniciais randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo em hipertensão mostraram que o tratamento da hipertensão reduziu a progressão para níveis mais severamente elevados de PA, bem como a hipertensão acelerada e maligna.147,148 Em uma linha semelhante, relatórios mais recentes descobriram que a má adesão aos medicamentos estava ligada à ocorrência de crises hipertensivas.119

Rigidez Vascular

Uma maior rigidez vascular, medida pela velocidade da onda de pulso arterial, foi associada a um aumento clínica e estatisticamente significativo na primeira ocorrência de um evento cardiovascular importante (infarto do miocárdio composto, angina instável, insuficiência cardíaca ou acidente vascular cerebral).149 A baixa adesão a medicamentos anti-hipertensivos, por sua vez, foi associada com o aumento da rigidez arterial derivada do monitoramento ambulatorial da pressão arterial 24 horas.120

Hipertrofia Ventricular Esquerda

O incidente LVH por eletrocardiografia não ocorreu em adultos negros ou brancos com hipertensão durante os 5 anos de terapia escalonada no Estudo de Detecção e Acompanhamento de Hipertensão. Entretanto, nos 7 anos seguintes após a conclusão da terapia por eletrocardiografia, a LVH foi uma ocorrência relativamente comum, especialmente entre adultos negros.121 Os autores observaram especificamente que a adesão a medicamentos anti-hipertensivos diminuiu substancialmente entre os homens negros durante o período de acompanhamento e consideraram esse fato como contribuindo para o incidente LVH. Em outro relatório, o LVH por eletrocardiografia foi significativamente associado à má adesão a medicamentos anti-hipertensivos antes do acidente vascular cerebral entre os pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral agudo.122

Microalbuminúria e Macroalbuminúria

Entre os 40473 adultos coreanos com hipertensão arterial, 2657 tinham albumina/creatinina na urina ≥30 μg/mg incluindo 499 com valores ≥300 μg/mg. A baixa adesão a medicamentos anti-hipertensivos foi associada independentemente com a presença de albuminúria.123

Eventos Cardiovasculares Incluindo Infarto Agudo do Miocárdio, AVC e Insuficiência Cardíaca Crônica

Em vista da associação de má adesão com hipertensão descontrolada, crises hipertensivas e vários fatores de risco para doenças cardiovasculares, espera-se a associação de adesão subótima com eventos cardiovasculares adversos importantes.124–130 Alguns relatórios incluíram um número muito grande de pacientes, como uma meta-análise com 1 978 919 pacientes únicos e a Região Lombardia Italiana com 242 594 hipertensivos recentemente tratados.125,126 Além disso, a adesão subótima também tem sido associada a componentes individuais de doenças cardiovasculares compostas, incluindo infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca crônica.127,128,131

Doença Renal Crônica

A adesão subótima aos medicamentos geralmente está associada a uma progressão mais rápida das doenças renais crônicas.132 Além disso, a adesão subótima a medicamentos anti-hipertensivos especificamente está ligada independentemente a um maior risco de doença renal em fase final incidente.133

Função Cognitiva e Demência

Disfunção cognitiva e demência são causas bem reconhecidas de má adesão em pacientes idosos53,54 porque prejudicam as habilidades de planejamento, organização e execução de tarefas de gerenciamento de medicamentos. Porque o controle da PA desempenha um papel na prevenção de disfunções cognitivas e demência,134 uma boa adesão ao anti-hipertensivo deve ser favorável. Estudos demonstraram que é possível melhorar a adesão aos medicamentos em pacientes com disfunção cognitiva ou demência, mas nenhum deles tem realmente demonstrado um impacto claro na redução dos resultados de saúde.135

Departamento de Emergência e Admissões Hospitalares

A Pesquisa de Assistência Médica Ambulatória Hospitalar Nacional dos EUA para 2005 a 2007 indicou que ≈13% das admissões no departamento de emergência estavam relacionadas à não adesão a medicamentos. A probabilidade de visitas ao departamento de emergência por hipertensão estava fortemente relacionada à não adesão.136,137 Além disso, 20% das admissões no departamento de emergência associadas à não aderência levaram à admissão hospitalar, em comparação com 12,7% sem relação com a adesão. Outros relatórios confirmam que adultos com adesão subótima a medicamentos anti-hipertensivos têm mais admissões hospitalares para eventos relacionados a eventos cardiovasculares.127,137

Qualidade de Vida Reduzida

O controle mais intensivo da hipertensão a valores inferiores a 140/90 estava associado a eventos adversos mais graves atribuíveis a uma terapia mais intensiva ou a níveis mais baixos de PA.150,151 No entanto, outros dados indicam que um melhor controle da hipertensão e uma maior aderência aos medicamentos para PA estão associados a uma maior qualidade de vida.138

Deficiência e redução da produtividade do trabalho

A doença isquêmica do coração foi a principal causa de anos de vida ajustados à incapacidade nos EUA durante 1990 e 2016 com o 10º AVC em 1990 e o 12º em 2016.139 A hipertensão descontrolada é uma das principais causas de ambos os eventos. A baixa adesão auto-relatada aos medicamentos anti-hipertensivos estava ligada a níveis mais altos de incapacidade para o trabalho e de presenteismo, ou seja, a presença individual, mas menos produtiva.140

Maiores custos com a saúde

Nos Estados Unidos, estima-se que a adesão subótima é responsável por até 10% dos custos totais de saúde.141 Com relação à adesão e hipertensão, entre os funcionários de um grande fabricante e seus dependentes com menos de 65 anos de idade,142 Os custos de saúde relacionados à hipertensão foram menores para indivíduos com 80% a 100% a $4871/ano do que para os 4 grupos com menor adesão (faixa de $4878-$6062/ano). Da mesma forma, os custos totais de saúde para adultos hipertensos com alta adesão ($8386) foram inferiores aos dos outros 4 grupos com menor adesão ($8929-$11 238). Em outro relatório,143 dados sobre 112 757 pacientes hipertensos foram obtidos de um grande gerente de benefícios de uma farmácia. Os custos anuais de medicamentos foram 429 dólares maiores para pacientes com alta do que baixa adesão, mas foram associados a despesas médicas anuais inferiores a 3908 dólares.

A análise do grande banco de dados de reclamações indicou que os custos médios anuais de saúde foram menores para pacientes hipertensos com 80% a 100% de adesão aos medicamentos para PA ($7182, n=467 006) do que para pacientes com 60% a 79% de adesão ($7560, n=96 226) e abaixo de 60% de adesão ($7995, n=62 338).137 Os pacientes com adesão moderada e baixa eram mais propensos a ter internações em serviços de emergência e hospitais para condições cardiovasculares do que aqueles com alta adesão.

Em um modelo derivado de dados observacionais, tanto a adesão ideal quanto a do mundo real estavam ligadas a vantagens de sobrevivência. Havia um custo incremental estimado de adesão no mundo real sobre nenhuma adesão de US$30 585 por ano de vida ganho.137 Enquanto vários relatórios sugerem que a adesão subótima em geral e os medicamentos cardiovasculares e hipertensos especificamente estão associados a custos de saúde mais altos, outras evidências indicam um custo incremental por ano de vida ganho.

Gestão Clínica/Mitigação da Adesão Subótima

Uma vez detectada a má adesão, os esforços devem concentrar-se na implementação de intervenções para melhorar e manter a adesão a longo prazo. Isto pode ser alcançado utilizando várias abordagens diferentes, que dizem respeito não apenas aos pacientes, mas também aos médicos, aos sistemas de saúde e à própria terapia médica, como já parcialmente discutido em Suboptimal Adherence: Fatores Contribuintes e Associados desta revisão e ilustrados na Tabela 5. Apesar da multiplicidade de intervenções possíveis, as meta-análises e revisões sistemáticas sobre intervenções para melhorar a aderência conduzidas entre 1996 e 2014 tendiam a concluir que os métodos atuais para melhorar a aderência de medicamentos para problemas de saúde crônicos eram, em sua maioria, complexos, pouco eficazes e com um tamanho de efeito menor.152–155 Além disso, era difícil demonstrar que uma abordagem é melhor do que outra é aumentar a adesão e a combinação de abordagens parecia ser a melhor.

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